Selasa, 13 November 2012

PERSALINAN SUNGSANG


Pengertian
            Persalinan pada bayi dengan presentasi bokong (sungsang) di mana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu, kepala berada pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah pintu atas panggul/simfisis).

MALPRESENTASI DAN MALPOSISI
Gejala dan tanda
Gambar
PRESENTASI BOKONG (SUNGSANG) terjadi jika bo­kong dengan/atau kaki merupakan bagian terendah janin. Ada 3 macam presentasi bokong: complete breech (bokong sempurna), frank breech (bokong mumi), footing breech (bokong kaki).
Pada pemeriksaan abdomen, kepala teraba di bagian atas, bokong pada daerah pelvis. Auskultasi menun-jukkan bahwa OJJ lokasinya lebih tinggi daripada yang diharapkan dengan presentasi verteks.
Pada pemeriksaan vagina teraba bokong atau kaki. Untuk penanganan,


PRESENTASI BOKONG SEMPURNA terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan lutut.

PRESENTASI BOKONG MURNI terjadi jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut

PRESENTASI KAKI terjadi jika sebuah kaki mengalami ekstensi pada panggul dan lutut





 













PERSALINAN SUNGSANG

PRINSIP DASAR

Jenis pimpinan persalinan sungsang
1.   Persalinan pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan per vaginam dibagi menjadi 3 yaitu:
a.   Persalinan spontan (spontaneous breech). Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b.   Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c.   Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

2.   Persalinan per abdominam (seksio sesarea)


PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN
Tahapan
1.   Tahap pertama: fase lambat, yaitu mulai lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena fase ini hanya untuk melahirkan bokong, yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

2.   Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit. Oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pus.at segera dilonggarkan. Bila mulut sudah lahir, janin dapat bernapas lewat mulut.

3.   Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptura tentorium serebelli).

Teknik
1.   Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper.

2.   Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berdiri di depan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2-5 unit oksitosin intra muskulus. Pemberian oksitosin ini ialah untuk merangsang kontraksi rahim sehingga fase cepat dapat diselesaikan dalam 2 his berikutnya.

3.   Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkam secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha, sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

 4.   Pada setiap his ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat teregang, tali pusat dikendorkan lebih dahulu.

5.   Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Penolong hanya rnengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut hanya disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dimulainya gerakan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus, sesuai dengan sumbu panggul. Maksud ekspresi Kristeller ini ialah :
a.   Agar tenaga mengejan lebih kuat, sehingga fase cepar dapat segera diselesaikan (berakhir).
b.   Menjaga agar kepala janin tetap dalam posisi fleksi.
c.   Menghindari terjadinya ruang kosong antara fundus uterus dan kepala janin, sehingga tidak terjadi lengan menjungkit.

6.   Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-rurut lahir pusar, perut bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.

7.   Janin yang baru lahir diletakkan di perut ibu. Seorang asisten segera menghisap lendir dan bersamaan itu penolong memotong tali pusat.







8.   Keuntungan
a.   Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.
b.   Cara mi adalah cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.

9.   Kerugian
a.   5—10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan, sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat dipimpin dengan cara Bracht.
b.   Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku misalnya pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.


PROSEDUR MANUAL AID
(PARTIAL BREECH EXTRACTION)

Indikasi
1.   Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan. misalnya bila terjadi kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.

2.   Dari semula .memang hendak melakukan pertolongan secara manual aid. Di negara Amerika sebagian besar ahli kebidanan cenderung untuk melahirkan letak sungsang secara manual aid, karena mereka menganggap bahwa sejak pusar lahir adalah fase yang sangat berbahaya bagi janin, karena pada saat itulah kepala masuk ke dalam pintu atas panggul, dan kemungkinan besar tali pusat terjepit di antara kepala janin dan pintu atas panggul.

Tahapan
1.   Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri.

2.   Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara / teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara:
a.   Klasik (yang seringkali disebut Deventer).
 b.  Mueller.
c.   Lovset.
d.   Bickenbach.                 

3.   Tahap ketiga, lahirnya kepala.
Kepala dapat dilahirkan dengan cara:
a.   Mauriceau (Veit-Smellie).
b.   Najouks.
c.   Wigand Martin-Winckel.
d.   Prague terbalik.
e.   Cunam Piper.

Teknik
Tahap pertama      :     dilakukan persalinan secara Bracht sampai pusar lahir
Tahap kedua         :     melahirkan bahu dan lengan oleh penolong.

Cara Klasik
1.   Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini ialah melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

2.   Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.

3.   Bersamaan dengan iru tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fosa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.

4.   Untuk melahirkan lengan depan, pegangan pada pergelangan kaki janin diganti dengan tangan. kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

5.   Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.

6.   Bila lengan depan sukar dilahirkan, maka harus diputar menjadi lengan belakang. Gelang bahu dan lengan yang sudah lahir dicengkam dengan kedua tangan penolong sedemikian rupa sehingga kedua ibu jari tangan penolong terletak di punggung dan sejajar dengan sumbu badan janin sedaiig jari-jari lain mencengkam dada. Putaran diarahkan ke perut dan dada janin, sehingga lengan depan terletak di belakang. Kemudian lengan belakang ini dilahirkan dengan teknik tersebut di atas.

7.   Deventer melakukan cara Klasik ini dengan tidak mengubah lengan depan menjadi lengan belakang. Cara ini lazim disebut cara Deventer. Keuntungan cara Klasik ialah pada umumpya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang, tetapi kerugiannya ialah lengan janin masih relatif tinggi di dalam panggul, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.

Cara Mueller
1.      Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

2.   Bokong janin dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep) yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simfisis, dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya.

3.   Setelah bahu depan dan lengan depan lahir, maka badan janin yang masih dipegang secara femuro-pelviks ditarik ke atas, sampai bahu belakang lahir. Bila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya, maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong. Keuntungan dengan teknik Mueller ini ialah tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.

Cara Lovset
1.   Prinsip persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Hal ini berdasarkan kenyataan bahwa adanya inklinasi antara pintu atas panggul dengan sumbu panggul dan bentuk lengkungan panggul yang mempunyai lengkungan depan lebih pendek dari lengkungan di belakang, sehingga setiap saat bahu belakang selalu dalam posisi lebih rendah dari bahu depan.

2.   Badan janin dipegang secara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi curam ke bawah badan janin diputar setengah lingkaran, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi, badan janin diputar kembali kearah yang belawanan setengah  lingkaran, demikian seterusnya bolak-balik, sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan.

3.   Bila lengah japin tidak dapat lahir dengan sendirinya, maka lengan janin ini dapat, dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong.

4.   Keunrungan cara Lovset.
a.   Teknik yang sederhana dan jarang gagal.
b.   Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan
posisi lengan.
c.   Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.

5.   Cara Lovset ini dianjurkan dalam memimpin persalinan letak sungsang pada keadaan-keadaan di mana diharapkan akan terjadi kesukaran, misalnya:
      a.   Primigravida.
      b.   Janin yang besar.
      c.   Panggulyang relatif sempit.

Melahirkan lengan menunjuk (uchal arm)
1.   Yang dimaksud lengan menunjuk ialah bila salah satu lengan janin melingkar di belakang leher dan menunjuk ke suatu arah. Berhubung dengan posisi lengan semacam ini tidak mungkin dilahirkan karena tersangkut di belakang lener, maka lengan tersebut harus dapat diubah sedemikian rupa, sehingga terletak di depan dada.
   
2.   Bila lengan belakang yang menunjuk, maka badan atas janin dicengkam dengan kedua tangan penolong, sehingga kedua ibu jari diletakkan pada punggung janin sejajar sumbu panjang badan. Sedang jari-jari lain mencengkam dada. Badan anak diputar searah dengan arah lengan menunjuk ke arah belakang (sakrum), sehingga lengan tersebut terletak di depan dada dan menjadi lengan belakang. Kemudian lengan ini dilahirkan dengan cara Klasik.

3.   Bila lengan depan yang menunjuk, maka dilahirkan dengan cara yang sama, hanya cara memegang badan atas dibalik, yaitu ibu jari diletakkan di dada dan jari lain mencengkam punggung.

Melahirkan lengan menjungkit
            Yang dimaksud lengan menjungkit ialah bila lengan dalam posisi lurus ke atas di samping kepala Cara terbaik untuk melahirkan lengan menjungkit ialah dengan cara Lovset. Perlu diingat, bila sedang melakukan pimpinan persalinan secara Bracht, kemudian terjadi kemacetan bahu dan lengan, maka harus dilakukan periksa dalam apakah kemacetan tersebut karena kelainan posisi lengan tersebut di atas.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head).

Cara Mauriceau (Veit-Smellie)
1.   Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk, dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung.

2.      Kedua tangan penolong meriarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala janin dielevasi ke atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata, dahi, ubun-ubun besar dan akhimya lahirlah seluruh kepala janin.

Cara Naujoks  

Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.

Cara Prague terbalik
Teknik Prague terbalik dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan penolong mencengkam leher dari arah bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan taring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.




Cara cunam Piper
1.   Cunam Piper dibuat khuius untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang, sehingga mempunyai bentuk khusus, yaitu:
a.   daun cunam berfenestra, yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan yang tinggi).
 b. tangkainya panjang, melengkung ke atas dan terbuka, keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin.

2.   Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki, dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas, sehingga punggung janin mendekati punggung ibu.

3.      Pemasangan cunam pada after coming bead tekniknya sama dengan pemasangan cunam pada letak belakang kepala. Hanya pada kasus ini cunam dimasukkan dari arah bawah, yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. Setelah suboksiput. Tampak di bawah simfisis, maka cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion, berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.


PROSEDUR EKSTRAKSI SUNGSANG
  
Teknik ekstraksi kaki
1.   Setelah persiapan selesai, tangan yang searah dengan bagian-bagian kecil janin dimasukkan secara obstetrik kedalam jalan lahir, sedang tangan yang lain membuka labia. Tangan yang di dalam mencari kaki depan dengan menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar mendorong fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2.   Kedua tangan penolong memegang betis janin, yaitu kedua ibu jari diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang betis, dan jari-jari lain di depan betis. Dengan pegangan ini, kaki janin ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3.   Pegangan dipindahkan pada pangkal paha setinggi mungkin dengan kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu panjang paha dan jari-jari lain di depan paha.
4.   Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi ke atas sehingga trokhanter belakang lahir. Bila kedua trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
5.   Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dulu, maka yang akah lahir lebih dulu ialah trokhanter belakang dan untuk melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik terus curam ke bawah.
6.   Setelah bokong lahir, maka untuk melahirkan janin selanjutnva dipakai teknik pegangan femuro-pelviks.. Dengan pegangan ini badan janin ditarik curam ke bawah sampai pusar lahir.
7.   Selanjutnya untuk melahirkan badan janin yang lain dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.


Teknik ekstraksi bokong
1.   Ekstraksi bokong dikerjakan bila jenis letak sungsang adalah letak bokong murni (frank breech), dan bokong sudah berada di dasar panggul, sehingga sukar untuk menurunkan kaki.

2.   Jari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian kecil janin, dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini, pelipatan paha dikait dan ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini, maka tangan penolong yang lain mencengkam pergelangan tangan tadi, dan turut menarik curam ke bawah.

3.   Bila dengan tarikan ini trochanter depan mulai tampak di bawah simfisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.

4.   Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks (duimbekken greep), kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.




Gambar Ekstraksi bokong

Penyulit
1.   Sufokasi. Bila sebagian besar badan janin sudah lahir, terjadilah pengecilan rahim, sehingga terjadi gangguan sirkulasi plasenta dan menimbulkan anoksia janin. Keadaan ini merangsang janin untuk bernapas. Akibatnya darah, mukus, cairan amnion dan mekonium akan diaspirasi, yang dapat menimbulkan sufokasi. Badan janin yang sebagian sudah berada di luar rahim, juga merupakan rangsangan yang kuat untuk janin bernapas.

2.   Asfiksia fetalis. Selain akibat mengecilnya uterus pada waktu badan janin lahir, yang menimbulkan anoksia, maka anoksia ini diperberat lagi, dengan bahaya terjepitnya tali pusat pada waktu kepala masuk panggul (fase cepat).

3.   Kerusakan jaringan otak. Trauma pada otak janin dapat terjadi, khususnya pada panggul sempit atau adanya disproporsi sefalo-pelvik, serviks yang belum terbuka lengkap, atau kepala janin yang dilahirkan secara mendadak, sehingga timbul dekompresi.

4.   Fraktur pada tulang-tulang janin.
Kerusakan pada tulang janin dapat berupa:
a.   Fraktur tulang-tulang kepala.
b.   Fraktur humerus ketika hendak melahirkan lengan yang menjungkit (exten­ded).
      c.   Fraktur klavikula ketika melahirkan bahu yang lebar.
      d.   Paralisis brakialis.
      e.   Fraktur femur.
      f.    Dislokasi bahu.
      g.   Dislokasi panggul terutama pada waktu melahirkan tungkai yang sangat ekstensi (flexi maksimal).
      h.   Hematoma otot-otot. 
                                                        
Mengingat penyulit pada janin akibat persalinan pervaginam cukup berat, maka perlu dilakukan evaluasi obstetrik dengan teliti, sebelum memutuskan untuk melahirkan janin pervaginam maka penolong di tuntut untuk menguasai teknik persalinannya secara trampil. Cara persalinan secara ekstraksi total (total extraction) merupakan cara persalinan dengan penyulit janin yang sangat buruk, yaitu kematian janin 3 kali lebih banyak dibanding persalinan spontan. Oleh karena itu cara persalinan ini sekarang sudah tidak dianjurkan lagi pada janin hidup. Kematian perinatal pada letak sungsang dibanding dengan letak belakang kepala rata-rata 5 kali lebih banyak.


PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG PER ABDOMINAM

1.   Persalinan letak sungsang dengan seksio sesarea sudah tentu merupakan cara yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak baik pada waktu persalinan maupun baru di kemudian hari.

2.   Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan per abdominam. Untuk melakukan penilaian apakah letak sungsang dapat melahirkan pervaginam atau harus perabdominam kadang-kadang sukar.

3.   Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa letak sungsang harus dilahirkan per abdominam, misalnya:
      a.   Primigravida tua.
      b.   Nilai sosial janin tinggi (high social value baby).
      c.   Riwayat persalinan yang buruk. (bad obstetric history).
      d.   Janin besar, lebih dari 3,5 kg - 4 kg.
      e.   Dicurigai adanya kesempitan panggul.
      f.    Prematuritas.


DAFTAR PUSTAKA


Mansjoer, Arif. 2001 Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta : Media Abrculapius.

Manuaba, Ida Bagus Gde. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP.

Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.
 
Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP.

Saifudin, Abdul Bari. 2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YBP-SP.

Winkjosastro, Hanifa. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : YBP-SP.

0 komentar:

Poskan Komentar

Template by:

Free Blog Templates